心脏支架放不放？两个问题、四种情况帮你做决策
在心血管疾病的治疗中，心脏支架的使用一直备受关注，对于已经确定冠状动脉狭窄的患者来说，是否放置支架往往是个难题。有人认为血管堵 70% 就该放，有人觉得堵 90% 才放，还有人主张有症状就放，那么究竟该如何抉择呢？
做任何事都要明确目的，放置心脏支架也不例外。支架的主要目的有两个：一是改善症状，让身体不舒服的患者在放置支架后症状缓解；二是改善预后，延长患者的预期寿命。这两个目的都与冠心病的核心 —— 心肌缺血紧密相关。若心肌没有缺血，心脏就能正常工作，不会出现症状，也不会影响寿命。简单来说，当血管狭窄导致心肌缺血时，可考虑使用支架解除狭窄，缓解心肌缺血。
当医生怀疑冠心病建议做造影检查时，患者应思考两个关键问题，这有助于和医生共同决定是否放置支架：
- 是否有心绞痛症状：心脏代偿能力很强，有典型心绞痛症状的心肌缺血病人仅占 10% – 20%。典型心绞痛通常在活动或情绪激动时发作，位置在胸骨下段或心前区，有巴掌大小的压迫感或紧缩感，可向左肩和后背放射，休息几分钟就能缓解。休息时发作的胸闷胸痛，或者症状持续几小时不缓解（心肌梗死除外），都不属于典型心绞痛。
- 是否有心肌缺血的证据：可以通过运动负荷心电图、运动负荷心肌核素检查来判断。若没做过这些检查，在造影过程中也能进行心肌缺血检查（FFR） 。
考虑到我国目前慢病管理体系的现状，患者在放置支架后往往难以得到妥善的护理和指导，因此放置支架应慎重。做完造影后，针对不同的血管狭窄情况，放置支架的决策如下：
- 主干血管狭窄 90% 以上：这种严重的狭窄大概率会导致心肌缺血，无论症状是否典型，有无心肌缺血检查证据，都可考虑放支架。
- 血管狭窄 70% – 90% 且心绞痛症状典型：即便没有心肌缺血的检查证据，也可勉强认定存在心肌缺血，支架通常能缓解症状，可考虑放置。若有缺血证据，则更支持放支架。
- 血管狭窄 70% – 90% 但心绞痛症状不典型或无症状：此时放置支架主要是为了改善预后。若有心肌核素显示的缺血证据，应考虑放支架；若无证据，需在造影术中做 FFR 检查。若 FFR 检查明确有心肌缺血，应考虑放支架；若无心肌缺血，建议先进行药物治疗。
- 血管狭窄小于 70%：一般建议以药物治疗为主。但如果狭窄 50% 却存在心肌缺血的情况，需用 FFR 检查确定该狭窄是否为心肌缺血的真正原因，若是，也可考虑放支架。
当然，实际情况中会有特殊案例，比如血管开口处的狭窄处理起来更复杂。但患者在与医生沟通时，只要把握好 “心绞痛是否典型” 和 “有无心肌缺血证据” 这两个问题，就能在一定程度上避免支架的滥用，做出更合适的治疗选择。